Odznak z prvej série ocenení s nízkym číslom 39.
Odznak sa udeľoval vojakom, ktorí slúžili v pluku: počas operácií na fronte šesť mesiacov a v záložnom prápore po dobu dvoch rokov. V čase mieru sa udeľoval dôstojníkom a poddôstojníkom z povolania po dvoch rokoch služby v pluku a slobodníkom a poddôstojníkom po skončení povinnej aktívnej služby. Udeľoval ho veliteľ pluku na žiadosť veliteľa roty, ktorú schvaľoval veliteľ práporu a zástupca veliteľa pluku.
Stopy opotrebovania, odreniny.
Predná strana: na vavrínovom venci kríž, na ktorého ramenách je nápis 12 LISTOP./GRODZIEŃSKI/1918 R./P. STRZ.; centrálne prekrytie v tvare korunovaného erbu Poľsko-litovského spoločenstva s centrálne umiestneným bielo smaltovaným štítom s červeným krížom.
Čiapka signovaná: MICHROWSKI/GRAWER/WARSZAWA/NEW WORLD 15;
Dobrý stav predmetu.
Náhrobný kameň postriebrený, smaltovaný, rozmery 27x42 mm.
