Kríž s číslom 1M/025552.
Udelili ho Pjotrovi Ivanovičovi Samodurovovi, staršiemu slobodníkovi, terčovníkovi CKM 269. novorežimského pešieho pluku. Vyznamenanie bolo udelené za boj z 30. októbra 1916 v zalesnenom pohorí Karpaty v Rumunsku.
Kríž zachovaný v prirodzenom, opotrebovanom, ale dobrom stave.
Hmotnosť: 10,4 g, rozmery: 40,5 x 34,5 mm.