Odznak schválený vo Vestníku rozkazov M.S.Wojsk. č. 28 z 15. júla 1924 pod položkou 417.
Veľmi vzácna verzia Gontarczyka s charakteristickým umiestnením zlomených okovov.
Frontispice: štylizovaný korunovaný orol so zlomenými okovmi, držiaci teutónsky štít a prilbu;
Stav predmetu veľmi dobrý -.
Nerazené striebro(?), smalt, rozmery 28 x 39,2 mm.
