Plaketa od S .R. Koźbielewského v pôvodnej kartónovej škatuli s nápisom PAULINE MONASTERY IN WARSAW.
Pohľad na múry a budovy kláštora otcov paulínov, v dolnej časti nápis CZĘSTOCHOWA JASNA GÓRA.
Náklad približne 700 kusov.
Bronz, rozmery 40 x 27 mm, hmotnosť 16,42 g.